Duboka poprečna frikcija – Cyriax manualna metoda liječenja u ortopediji

Duboka poprečna frikcija ili Deep friction koju je osmislio britanski ortoped Cyriax, je manualna metoda liječenja ozljeda mekih česti – mišići, ligamenti, tetive, zglobne kapsule i fascije.

Manualna terapija kao i ortopedska medicina temeljena je na detaljnom funkcionalnom pregledu pacijenta od strane manualnog terapeuta i liječnika.

Na terapeute se više ne bi trebalo gledati samo kao na tehničare koji provode propisane metode terapije od strane liječnika ortopeda ili fizijatra. Naprotiv, fizioterapeuti i manualni terapeuti trebaju biti svjesni da imaju dijagnostičke i terapijske odgovornosti. Njihovo se mišljenje mora uzeti za ozbiljno i važno je kako bi se izbjeglo nepotrebno odgađanje postizanja zadovoljavajućeg ishoda.

Funkcionalni pregled i koji uključuje anamnezu, vizualni pregled, palpaciju i korištenje funkcionalnih testova daje jasniju dijagnozu i pomaže pri izboru terapijskih metoda liječenja na logičnim osnovama To zahtijeva od manualnog terapeuta više znanja, vještine, vremena i truda, dovodi do većeg stručnog interesa, pravilnije dijagnoze i većeg stupnja zadovoljstva pacijenata. 

Cyriax pristup manualnoj terapiji

Cyriax je imao izravno mišljenje o liječenju ortopedskih problema:

• Sva bol proizlazi iz izvora
• Sav tretman mora doći do izvora
• Svaki tretman mora imati blagotvoran učinak na bolni poremećaj

Očito je da će način liječenja uvelike ovisiti o postojećem tipu poremećaja.

U ortopedskoj medicini, poremećaji se mogu grubo kategorizirati na sljedeći način:

• Traumatski– ozljeda koja proizlazi ili iz jedne pojedinačne traume ili iz više malih trauma, tzv. ozljede od prenaprezanja
• Upalni– reumatoidni: poli- ili monoartikularni, infektivni, traumatski
• Degenerativni
• Unutarnji poremećaj– labava tijela i pomaknuti meniskusi u perifernim zglobovima i pomaci intervertebralnih diskova u kralježnici
• Funkcionalni poremećaji– nestabilnost, slabost, proprioceptivni poremećaji
• Psihogena bol– ne postoji funkcionalno ili anatomsko objašnjenje za bol.

Međutim, većina 'poremećaja' ima kombiniranu etiologiju: traumatska upala ili ponavljajući unutarnji poremećaj mogu dovesti do funkcionalne nestabilnosti ili do slabljenja proprioceptivnih refleksa; dugotrajni funkcionalni poremećaji mogu dovesti do psihogene dekompenzacije.

Manualne metode liječenja

Osim operativnih u liječenju ortopedeskih zdravstvenih poremećaja koriste se manualne metode koje ovise o vrsti poremećaja. Različite vrste liječenja koje opisujemo su:

• Tehnike kiropraktičke manipulacije(brzi, male amplitude, potiskujući pasivni pokreti – također se nazivaju 'mobilizacija stupnja C') koriste se za uklanjanje subluksacija malih zglobova  u kralježnici i u perifernim zglobovima. Manipulacija je također potrebna za uspostavljanje normalne pokretljivosti u zglobu ograničenom ligamentarnom adhezijom.
• Nježne pasivne mobilizacije(mobilizacije stupnja A i B) koriste se za istezanje kapsularnih priraslica i poboljšanje funkcije ligamenata i tetiva. U liječenju traumatskih ozljeda često se koriste u kombinaciji s dubokom transverzalnom masažom.
• Tehnike istezanja – PIR i PNF te proprioceptivni trening.U liječenju manjih mišićnih pukotina vrlo su korisni u izbjegavanju stvaranja abnormalne intralezijske adhezije.
• Duboko poprečno trenje po Cyriax-u je vrlo korisna tehnika u liječenju lezija mekih tkiva. Obrazloženje za korištenje dubokog trenja (koje je zapravo oblik mobilizacije mekog tkiva) podupiru eksperimentalne studije u posljednjih nekoliko desetljeća koje potvrđuju i objašnjavaju blagotvorne učinke aktivnosti na zacjeljivanje mišićno-koštanog tkiva (vidi Vezivno tkivo).

Popravak i remodeliranje tkiva koje cijele reagiraju na cikličko opterećenje i kretanje. Međutim, rano pomicanje i opterećenje ozlijeđenih tkiva nije bez rizika, a prekomjerno opterećenje može inhibirati ili zaustaviti zacjeljivanje. Duboko transverzalno trenje nameće cikličko opterećenje bez prevelike napetosti na uzdužnim strukturama tetive ili ligamenta koje zacjeljuju i stoga se može smatrati korisnim.

Što je duboko poprečno trenje – Deep friction

Duboka transverzalna frikcija je specifična vrsta masaže vezivnog tkiva koju je empirijski razvio Cyriax.

Poprečna masaža primjenjuje se prstima izravno na leziju i poprečno na smjer vlakana. Može se koristiti nakon ozljeda i kod mehaničkog preopterećenja u mišićnim, tetivnim i ligamentnim strukturama.  Često je duboka transverzalna frikcija alternativa infiltracijama steroidima (blokade). Trenje je obično sporije po učinku od injekcija, ali dovodi do fizički temeljnijeg razrješenja, što rezultira trajnijim izlječenjem i manjim brojem recidiva. Dok je injekcija steroida obično uspješna za 1-2 tjedna, duboko trenje može zahtijevati do 6 tjedana da postigne puni učinak.

Tehnika se često koristi prije i zajedno s tehnikama mobilizacije. Kod manjih mišićnih pukotina nakon trenja obično slijedi aktivno kretanje, kod pukotina ligamenta pasivno kretanje, a kod lezija tetiva aktivno neopterećeno kretanje dok se ne postigne potpuno izlječenje.

Važno je da se transverzalna masaža izvodi samo na mjestu lezije . Učinak je toliko lokalan da se ne može očekivati ​​olakšanje, ako se tehnika ne primijeni na točno mjesto i u pravom smjeru.

Tijekom godina, nažalost, tehnika je stekla reputaciju vrlo bolne za pacijenta. Međutim, bol tijekom frikcijske masaže obično je posljedica pogrešne i nestručne izvedbe, pogrešne tehnike. Pravilno primijenjena masaža trenjem brzo će rezultirati analgetskim učinkom na tretiranom području i rijetko je previše bolno iskustvo za pacijenta.

Kako djeluje duboka poprečna frikcija ?

Postoji samo nekoliko studija koje opisuju mehanizam djelovanja poprečne frikcijske masaže po Cyriaxu. Međutim, iako točan način djelovanja nije poznat, postoje neka teorijska objašnjenja. Pretpostavlja se da trenje ima lokalni učinak na smanjenje boli i rezultira boljim poravnavanjem fibrila vezivnog tkiva.

Utjecaj metode duboke poprečne frikcije na ublažavanje boli

Uobičajeno je kliničko opažanje da primjena lokalnog poprečnog trenja dovodi do trenutačnog ublažavanja boli – pacijent osjeća umrtljavanje tijekom trenja, a ponovna procjena odmah nakon sesije pokazuje smanjenje boli i povećanje snage i pokretljivosti. Vrijeme za postizanje analgezije tijekom primjene poprečne frikcije je nekoliko minuta, a analgetski učinak nakon masaže može trajati više od 24 sata. Privremeno olakšanje na kraju sesije može pripremiti pacijenta za liječenje mobilizacijom koja inače nije moguća, kao što je selektivno pucanje neželjenih priraslica. Iznesene su brojne hipoteze koje objašnjavaju učinak poprečne masaže na ublažavanje boli:

• Ublažavanje boli tijekom i nakon masaže trenjem može biti rezultat modulacije nociceptivnih impulsa na razini leđne moždine: teorija kontrole vrata boli. Centripetalna projekcija u dorzalni rog leđne moždine iz sustava nociceptivnih receptora inhibirana je istodobnom aktivnošću mehanoreceptora smještenih u istim tkivima. Selektivna stimulacija mehanoreceptora ritmičkim pokretima po zahvaćenom području tako 'zatvara vrata za osjećaj boli'.
• Prema Cyriaxu, trenje također dovodi do pojačanog uništavanja metabolita koji izazivaju bol, kao što su Lewisove tvari. Ovaj metabolit, ako je prisutan u prevelikoj koncentraciji, izaziva ishemiju i bol.
• Drugi mehanizam kroz koji se može postići smanjenje boli je kroz mehanizam supresije boli koji oslobađa endogene opijate. Inhibitorni neurotransmiteri umanjuju intenzitet boli koja se prenosi u više centre.

Utjecaj metode duboke poprečne frikcije na obnavljanje vezivnog tkiva

Vezivno tkivo se regenerira najvećim dijelom kao posljedica djelovanja upalnih stanica, vaskularnih i limfnih endotelnih stanica i fibroblasta. Regeneracija se sastoji od tri glavne faze: upale, proliferacije (granulacije) i remodeliranja. Ti se događaji ne događaju zasebno, već čine kontinuirani slijed promjena (stanice, matriks i vaskularne promjene) koje počinju otpuštanjem upalnih medijatora i završavaju pregradnjom popravljenog tkiva. Frikcijska masaža može imati blagotvoran učinak na sve tri faze popravka.

• Trenje stimulira fagocitozu - Pretpostavlja se da nježno poprečno trenje, primijenjeno u ranoj upalnoj fazi, pojačava mobilizaciju tkivne tekućine i stoga povećava brzinu fagocitoze.
• Trenje stimulira orijentaciju vlakana u regenerirajućem vezivnom tkivu - Tijekom sazrijevanja, ožiljno tkivo se preoblikuje i ojačava uklanjanjem, reorganizacijom i zamjenom stanica i matriksa. Sada je općenito poznato da je unutarnji i vanjski mehanički stres primijenjen na tkivo koje se obnavlja glavni poticaj za remodeliranje nezrelog i slabog ožiljnog tkiva – s vlaknima koja su orijentirana u svim smjerovima i kroz nekoliko ravnina – u linearno preuređene snopove vezivnog tkiva. Stoga, tijekom razdoblja zacjeljivanja, zahvaćene strukture treba održavati pokretnima normalnom uporabom. Međutim, zbog boli, tkiva se ne mogu pomicati u punom opsegu. Ovaj problem se može riješiti trenjem. Transverzalna frikcijska masaža nameće ritmički stres poprečno na remodelirajuće kolagene strukture vezivnog tkiva i na taj način preusmjerava kolagen na uzdužni način. Trenje je stoga koristan tretman koji se primjenjuje rano u ciklusu oporavka (granulacija i početak faze remodeliranja): cikličko opterećenje i kretanje zacjeljujućih vezivnih tkiva potiče stvaranje i remodeliranje kolagena.
• Trenje sprječava stvaranje adhezija i kida neželjene adhezije - Pri čemu se poprečnim trenjem želi postići poprečno pomicanje kolagene strukture vezivnog tkiva, sprječavaju se poprečne veze i stvaranje adhezija. U ranim fazama proliferacije, kada su poprečne veze odsutne ili su još uvijek slabe, trenje mora biti vrlo lagano kako bi izazvalo samo minimalnu nelagodu. Stoga se u prvih dan ili dva nakon ozljede trenje izvodi samo s blagim pritiskom i u kratkom trajanju, npr. 1 minutu.

SLIKA: Trenjem se postiže poprečno kretanje između uzdužno raspoređenih kolagenih vlakana.

U kasnijoj fazi kada se formiraju snažne poprečne veze ili adhezije, potrebno je intenzivnije trenje da se razgrade. 

Cross friction ili tehnika poprečne duboke frikcije se zatim koristi za omekšavanje ožiljnog tkiva i za mobilizaciju poprečnih veza između kolagenih vlakana i priraslica između vezivnog tkiva koje zacjeljuje i okolnih tkiva. Ovo, zajedno s proizvedenom lokalnom anestezijom, priprema strukture za mobilizacije koje primjenjuju uzdužni stres na strukture i pucaju veće priraslice.

• Trenje izaziva traumatsku hiperemiju - Snažno dubinsko trenje dovodi do vazodilatacije i povećanog protoka krvi u tom području. Može se pretpostaviti da to olakšava uklanjanje kemijskih iritansa i povećava transport endogenih opijata, što uzrokuje smanjenje boli. Takvo snažno trenje, koje rezultira hiperemijom, poželjno je samo u kroničnim, samostalnim lezijama.

Tečaj Manualna terapija i kiropraktika

Prije poduzimanja bilo kojeg oblika liječenja obavezan je precizan funkcionalni pregled pacijenta. Stoga se na Tečajevima manualna terapija i kiropraktika stavlja veliki naglasak na to kako doći do pravilne dijagnoze. Teže je i zahtijeva priličnu delikatnost pristupa podučavati i naučiti kako dijagnosticirati i provesti terapiju odabranu na logičnim temeljima, nego podučavati i naučiti manualne tehnike liječenja.

Pogledajte video zahvata manualne terapije i kiropraktike mehaničke ozljede koljena i koliko je nogometašu i treneru Ivanu Močiniću pomogao zahvat kiropraktičara.