Dijagnostika i terapijski protokol za bol u donjem dijelu leđa (LBP) uz primjenu kiropraktike i manualnih tehnika za meka tkiva

Autor: dr. Kazimir Mileusnić, spec.ortoped

1. Uvod

Bol u donjem dijelu leđa (Low Back Pain, LBP) jedna je od najčešćih muskuloskeletnih dijagnoza, s prevalencijom od 60–80% tijekom života. Uzroci mogu biti mehanički, degenerativni, fascijalni, mišićni, neurološki ili kombinirani. Suvremeni pristup liječenju počiva na preciznoj diferencijalnoj dijagnostici i individualiziranom manualnom terapijskom programu.

2. Dijagnostika – korak po korak

2.1. Anamneza

• mehanička vs. upalna bol
• akutni, subakutni, kronični obrazac
• iradijacija u nogu (radikulopatija vs. pseudoradikulopatija)
• položaji koji provociraju/olakšavaju bol
• povijest trauma, operacija, osteoporoze

2.2. Klinički pregled

Postura i promatranje:

• zdjelični tilt, ramena, lumbalna lordoza, torakalni prijelaz
• antalgični položaj

Palpacija:

• paraspinalna napetost
• trigger točke
• bolnost u SI zglobovima
• tonus kvadratus lumboruma, piriformisa, TLF-a

Testovi pokreta:

• fleksija, ekstenzija, lateralna fleksija, rotacija
• McKenzie (derivacija boli)
• Maitland provokacijski testovi

Neurološki pregled:

• L4-L5-S1 dermatom i miotom
• refleksi (patelarni, ahilov)
• Lasègue, slump

Specifični testovi:

• SIJ: Thigh thrust, Gaenslen, FABER
• Facet: Kemp test
• Disk: centralizacija + provokacija fleksijom

2.3. Radiološka dijagnostika (ako je indicirano)

• RTG: sumnja na frakturu, deformitete
• MRI: radikulopatija, hernija, upala, tumori, stenoza lumbalnog kanala
• UZV: mišićne rupture, fascijalne lezije

3. Terapijski protokol

3.1. Kiropraktičke i manipulativne tehnike (HVLA)

HVLA manipulacija je brza, kontrolirana i ciljano usmjerena sila malog opsega (amplitude) koja se primjenjuje na određeni zglob.

Chicago Roll (lumbalna rotacijska manipulacija)

• cilj: deblokada facetnih zglobova L3–S1
• indikacije: hipomobilnost, facetni sindrom
• efekt: momentalno olakšanje, refleksno opuštanje paraspinalnih mišića

Side-lying lumbar thrust

• precizna manipulacija segmenta
• koristi se kod funkcionalnih blokada i SIJ disbalansa

SIJ anterior/posterior ili “drop” manipulacije

• brže vraćanje simetrične mobilnosti SI zglobova
• posebno učinkovito kod lažne ishijalgije (piriformis sindrom, TLF napetost)

Ostale tehnike manipulacija i mobilizacija zglobova:

• deltoid lumbar tehnika (kosa rotacija)
• genu deltoid tehnika (kosa rotacija)
• direktna bilateralna pisiform tehnika
• ulnospinozna tehnika u PA smjeru

4. Manualne tehnike za meka tkiva 

4.1. Cross Friction Massage (CFM)

Opis tehnike:
Duboko transverzalno trenje preko tetiva, fascije ili ligamenta u trajanju 5–8 minuta.
Učinci:

• mobilizacija ožiljnog tkiva
• poboljšanje lokalne perfuzije
• smanjenje bolne adhezije
  Indikacije:
• kronične tendopatije spinalnih ekstenzora
• iliolumbalni i sakrotuberalni ligament
• TLF zadebljanje

4.2. Trigger Point Therapy (TP)

Opis tehnike:
Izravni pritisak 30–90 sec na miofascijalne okidačke točke.
Najčešće točke kod LBP:

• gluteus medius & minimus
• quadratus lumborum
• piriformis
• erector spinae
  Učinci: deaktivacija spazma, smanjenje referirane boli, poboljšanje obrasca pokreta.

4.3. PIR – Postizometrijska relaksacija

Princip: nakon blage izometrije (20% napora / 7–10 sec) slijedi pasivno istezanje.
Učinci:

• refleksno opuštanje mišića
• povećanje opsega pokreta
• smanjenje zaštitne mišićne barijere
  Najčešće primjenjuje se na:
• psoas
• QL
• hamstrings
• piriformis

4.4. Myofascial Release (MFR)

Tehnike: direktne, indirektne, skin rolling, fascijalne kompresije.
Koristi se za:

• fascijalne restrikcije TLF-a
• adhezije nakon edema/inflamacije
• funkcionalne “tenzijske linije”

5. Kombinirani protokol – kako ih spajati

Akutna bol

1. smirivanje iritacije (MFR, limfna drenaža, blage mobilizacije)
2. PIR psoasa, glutealne muskulature
3. HVLA samo ako nema neuroloških kontraindikacija

Subakutna faza

1. mobilizacije (Maitland II–III)
2. TP terapija
3. HVLA lumbalno/SIJ
4. segmentalna stabilizacija (TA, multifidus)

Kronična bol

1. analiza obrazaca pokreta
2. duboke fascijalne tehnike + CFM
3. manipulacija hipomobilnih segmenata
4. globalna stabilizacija i edukacija posture

Zaključak

Bol u donjem dijelu leđa zahtijeva individualizirani pristup koji kombinira preciznu dijagnostiku i ciljane manualne tehnike. Kiropraktičke manipulacije i terapije za meka tkiva učinkovite su u smanjenju boli i obnavljanju funkcije, dok kombinirani protokol prilagođen fazi bolesti poboljšava dugoročne ishode. Ključnu ulogu ima kontinuirana edukacija terapeuta, koja omogućava stjecanje praktičnih vještina i točne dijagnostičke sposobnosti, čime se povećava sigurnost i učinkovitost liječenja.

Literatura:

• Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum.
• McGill S. Low Back Disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation.
• Maitland G. Maitland’s Vertebral Manipulation.
• Simons DG, Travell JG. Myofascial Pain and Dysfunction: Trigger Point Manual.
• Coulter ID et al. “Manipulative therapy for low back pain.” Ann Intern Med.
• Delitto A. “Clinical Guidelines for Low Back Pain.” J Orthop Sports Phys Ther.